Новый подход в диагностике туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей с применением иммунологических и лучевых методов

Комплексное обследование детей показало высокую информативность Диаскинтеста® (83,5), КФ-теста (83,6), а также лучевых методов (94,6).

Представлены результаты комплексного обследования детей с подозрением на локальную форму туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) с включением современных иммунологических и лучевых методов. Комплекс диагностики позволяет в 58,8% обоснованно поставить диагноз с определением активности, локализации и распространенности специфического процесса. Исследование доказывает высокую информативность Диаскинтеста® (83,5) КФ-теста (83,6), а также лучевых методов (94,6), которые должны быть применены при диагностике ТВГЛУ у детей. Постановка диагноза в современных условиях требует комплексного подхода с оценкой эпидемических, клинических, иммунологических и рентгенологических данных, что позволит предотвратить развитие осложненных и генерализованных форм заболевания.

Основной клинической формой туберкулеза у детей является поражение внутригрудных лимфатических узлов, которая составляет 74% среди всех случаев заболевания [1,2]. В настоящее время применяемый стандартный комплекс диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) у детей состоит из туберкулинодиагностики (р. Манту 2ТЕ и ГКП) и стандартного рентгенологического обследования с включением обзорной рентгенограммы и линейных томограмм. Чувствительность и специфичность туберкулинодиагностики достаточно низка (42,3% и 56,3%), соответственно, в 60% случаев у детей уже с развитием заболевания сохраняется нормергическая чувствительность к туберкулину [3,4,5]. Информативность стандартного рентгенологического комплекса составляет лишь 43% [6,7], что приводит к высокому проценту  как гипер- (66,9%), так и гиподиагностики  (67,1%) специфических изменений [8,9], выявляемых по «косвенным признакам» внутригрудной аденопатии. В сложившейся неблагоприятной эпидемической ситуации важнейшей задачей является разработка и внедрение надежных методов диагностики ТВГЛУ у детей [10,11,12,13], что послужило целью настоящего исследования.

Цель исследования стала разработка новых подходов в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей с применением современных иммунологических  и  лучевых методов.

Материалы и методы

За период 2010—2012гг. в отделении детской фтизиатрии проведено проспективное исследование 114 детей с подозрением на локальную форму туберкулеза ВГЛУ. В стационаре проведено комплексное обследование с включением стандартных методов фтизиатрического обследования, а также современных иммунологических (Диаскинтест® (ДСТ), Квантифероновый тест (КФ), серологический комплекс реакций, углубленная туберкулинодиагностика) и лучевых методов (многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) и МСКТ- ангиография (МСКТ-АГ)) (компьютерный спиральный томограф с многорядным детектором (многосрезовый) «Aquilion-32» (Toshiba Medical Systems Corporetion, Japan), с внутривенным болюсным введением контрастного вещества через инжектор автоматический «СТ 9000 ADV» (Liebel-Flarshein (Mallincrodt Inc.)).

Статистическая обработка материала проведена с помощью непараметрических методов с учетом статистической значимости различий по U-критерию Манна-Уитни. Количественные данные оценивались в виде М±m, где М-среднее арифметическое, m- ее стандартная ошибка. Степень связи между изучаемыми признаками определяли с помощью коэффициента корреляции по формуле Пирсона ® для количественных данных. Различия или показатели связи считались значимыми при уровне р<0,05. Использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Обработка материала проводилась с использованием программы Microsoft Office Word Excel 2007, Statistica 8.

В общей группе обследованных младшего возраста от 3 до 6 лет было 46 (40,4; m=4,5±0,2) и от 7-14лет  — 68 детей (59,6; m=12,3±0,3). В 64,9% (74) случаев дети включены в группу обследованных в связи с нарастанием чувствительности к туберкулину, по контакту с больным туберкулезом — в 30,7%(35), по предъявлению жалоб — в 4,0%(5). Больше половины обследованных инфицированы МБТ в период от 2 до 5лет (64,8; 74), в 21,1%(24) — более 5лет и только 16 (14,1 %) человек находились в раннем периоде инфицирования МБТ .

По данным анамнеза, все вакцинированы БЦЖ в роддоме, из них эффективно 62 (54,3) ребенка, о чем свидетельствовал поствакцинный рубец более4 мм. В 68,4% (78) имела место микрополиадения, у 28 (24,5) человек — макрополиадения. Проявления интоксикационного синдрома отсутствовали или были умеренными более чем в половине случаев (68,4; 78).

Сопутствующую патологию имели 37 (32,5%) детей, из них 18 (48,6) с заболеванием ЛОР-органов, 14 (37,8) — с отягощенным аллергологическим анамнезом. К категории часто болеющих детей отнесены 17 (14,9) человек, 4 ребенка поступили с предъявлением жалоб на наличие субфебрилитета. Развитие по мезосоматическому типу отмечено в 83,3%(95).

Клинические проявления при локальной форме туберкулеза у детей достаточно скудны и чаще всего выражены умеренно. Наличие сопутствующей патологии может оказывать влияние на чувствительность к туберкулину. В исследовании проведен корреляционный анализ между наличием жалоб и сопутствующей патологией, при котором выявлено наличие между ними тесной корреляции (r=0,47), что свидетельствует о низкой информативности жалоб при наличии сопутствующей патологии в определении активности туберкулезной инфекции.

Чувствительность к туберкулину (р. Манту с 2ТЕ) имела нормергический характер в 64,1% (73; m=12,3±0,2) случаев, при этом у 18 человек отмечался низкий уровень специфической сенсибилизации (m=5,5±0,2), гиперергическая чувствительность отмечена у 23 (20,1%) детей. Профилактические мероприятия проведены у 29 (25,4) пациентов.

Всем обследованным проведена постановка ДСТ и взята венозная кровь для КФ-теста. По результатам ДСТ у 53 (46,6) человек тест был отрицательным, у 5 (4,3) — сомнительный (m=3,2±0,1) и у 56 (49,1) (12,7; m=18,0±0,3) — положительный. КФ-тест в 55,5% (63) показал отрицательный результат, в 42,9% (49) —положительный, в 1,8% (2) — сомнительный, что в 87,5% подтверждает положительный результат ДСТ и позволяет определить дифференцированный подход к назначению КФ у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом.

В комплексе серологических реакций титр специфических антител по всем реакциям ниже диагностического в 57,9% (66) случаев, в 28,9% (33) — положительный титр по одной и двум реакциям, что возможно при наличии инфицирования МБТ, в 13,2% (15) по трем и четырем реакциям свидетельствовало об активности туберкулезной инфекции.

При анализе стандартного рентгенологического комплекса по обзорной рентгенограмме у 54 (47,4%) человек выявлено нарушение структуры корней, по линейным томограммам «косвенные признаки» реакции ВГЛУ определялись в 57,1% (65) — бронхопульмональной группы, в 32,5% (37) — парааортальной, значительно реже паратрахеальной — в 10,5% (12) и бифуркационной — в 5,3% (6). У 21 ребенка было подозрение на отложение извести в проекции ВГЛУ, у 21 (18,4%) — на очаговые изменения в легочной ткани. Результаты рентгенологического и клинико-лабораторного обследования послужили основанием для проведения МСКТ и МСКТ-ангиографии (при подозрении на увеличение ЛУ бронхопульмональной группы).

При лучевом исследовании в 27,2% (31) случаев визуализировались единичные ЛУ от 0,2 до0,4 смв поперечном размере, обычной структуры и плотности, чаще всего паратрахеальной (15,8%; 18) (m=0,35±0,02) группы, значительно реже параортальной (4,3%; 5) (m=0,29±0,01), бифуркационной (4,3%; 5)(m=0,36±0,01) и трахеобронхиальной групп (2,6%;4) (m=0,37±0,1).

В 44,7% (51) случаев диагностировались единичные и множественные ЛУ от 0,5 до 1,2см обычной структуры и плотности, чаще всего бронхопульмональной (10,5%;12) (m=0,68±0,1) и трахеобронхиальной (10,5%;12) (m=0,61±0,04) групп, при проведении КТ-ангиографии. Реже паратрахеальной (9,6%;11) (m=0,65±0,02), бифуркационной (7,9%;9)(m=0,62±0,01) и парааортальной (6,1%;7) (m=0,61±0,2) групп.

Отложение извести во внутригрудных лимфатических узлах выявлено у 39 (34,2) пациентов, что в два раза больше, чем при стандартном исследовании. У 17 человек определялись субплеврально расположенные очаги в легочной ткани до 0,3см в диаметре, в 23,5 (4) — кальцинированные.

На основании комплексного обследования, которое исключило наличие активности туберкулезной инфекции и увеличение ВГЛУ, диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов не нашел своего подтверждения у 47 (41,2%) детей (I группа). В 58,7%(67) (II группа) в результате комплексного обследования был поставлен диагноз локальной формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Результаты и обсуждение

В I группе (n=47) число детей младшего и среднего возраста не различалось: от 3-6 лет — 23 (48,9; m=4,5±0,2), от 7-14лет — 24 (51,1; m=12,3±0,3) ребенка.

Наличие сопутствующей патологии отмечалось в 36,2% (17), часто болеющих — 8 (17,1) человек. В 46,8% (22) случаев имели место умеренные проявления интоксикационного синдрома.

Чувствительность к туберкулину по р. Манту 2ТЕ в 70,2% (33; m=12,3±0,2) имела нормергический характер, у 8 (17,1) (m=5,5±0,2) человек с низким уровнем специфической сенсибилизации, у 6 человек — высокая чувствительность (табл. 1).

 

Таблица 1.

Показатели чувствительности к туберкулину по р. Манту 2ТЕ (n=114)

 

По результатам постановки ДСТ у 38 обследованных (80,9) тест был отрицательным, у 3 (6,3) — сомнительный (m=3,2±0,1), у 6 (12,8) (m=18,0±0,3) — положительный (рис. 1). КФ-тест показал отрицательный результат в 95,7% (45) случаев, у 2 (4,3) — положительный, что в 84,4% подтверждает результат ДСТ (табл.2). В комплексе серологических реакций титр специфических антител по всем реакциям был ниже диагностического в 68,1% (32) случаев, у 13 (27,7) определялась одна положительная реакция, что возможно при наличии инфицирования МБТ, у 2 (4,2) человек — 2 положительные реакции.

По МСКТ и МСКТ-ангиографии визуализировались единичные ЛУ до 0,3-0,4см обычной плотности чаще всего в паратрахеальной (44,6%;21) (m=0,32±0,02) и параортальной (14,9%;7) (m=0,38±0,02) группах, реже бифуркационной (10,6%;5)(m=0,32±0,01) и трахеобронхиальной групп (8,5%;4) (m=0,4±0,1) (табл.1). Размеры ЛУ достоверно часто определялись 0,3-0,4 см(р>0,01) в сравнении с размерами ЛУ во II группе наблюдения. При сравнении размеров визуализированных ЛУ по возрастам существенных различий найдено не было.

Таблица 2.

Результаты иммунологических тестов в группах наблюдения (n=114)

 

Отложение извести во внутригрудных лимфатических узлах не подтвердилось ни у одного человека, подозрения на наличие очагов не нашли своего отражения, за исключением одного ребенка, у которого выявлен кальцинированный очаг, расположенный субплеврально.

На основании комплексного обследования (рис. 2), которое исключило наличие активности туберкулезной инфекции и увеличения ВГЛУ, диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов не нашел своего подтверждения. Трое детей с реакцией ЛУ более0,5 смбыли оставлены под наблюдением по «0» группе диспансерного учета (ДУ). У 6 человек определялись признаки активности туберкулезной инфекции, однако отсутствие данных о специфических изменениях во ВГЛУ позволили трактовать состояние как латентное течение туберкулезной инфекции и назначить курс превентивной терапии.

 

Рисунок 2. МСКТ и МСКТ-ангиография пациента С., 5 лет

 

Направлен в отделение терапии туберкулеза легких у детей с подозрением на ТВГЛУ бронхопульмональной группы в фазе инфильтрации. Ребенок из неустановленного тубконтакта, эффективно вакцинирован БЦЖ в роддоме. Симптомы интоксикации отсутствовали. Выявлена высокая чувствительность к туберкулину (р16мм), однако отрицательный ДСТ и КФ-тест не подтвердили наличие специфической сенсибилизации. При стандартном рентгенологическом исследовании заподозрено увеличение ВГЛУ, что не подтверждено по результатами МСКТ и МСКТ-ангиографии. По данным комплексного обследования при выраженной чувствительности к туберкулину данные об активности туберкулезной инфекции не подтверждены, данных об увеличении ВГЛУ по результатам комплексного рентгенологического обследования не получено. Диагноз туберкулеза ВГЛУ не нашел своего подтверждения.

Во II группе (n=67) обследовались дети среднего и старшего возраста в два раза чаще в сравнении с пациентами младшего возраста (от 7-14лет — 44 (65,7) (m=13,3±0,2); от 3-6 лет — 23 (34,3) (m=4,5±0,2)).

Выраженные проявления интоксикационного синдрома во II группе отмечались достоверно чаще, чем I группе (61,2 против 21,3%, χ2 = 17,8, p<0,001), в 29,9% (20) умеренные его проявления, однако чувствительность к туберкулину по р. Манту 2ТЕ при наличии симптомов интоксикации оставалась нормергическая (59,7% (40); m=13,03±0,4) и низкая (14,9% (10); m=6,4±0,2) и в 25,4% (17; m=17,9±0,2) — высокая, что существенно не отличается от показателей специфической сенсибилизации в I группе наблюдения.

В сравнении с I группой с учетом уровня статистической значимости различий использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни (p=0.05), где нормергическая чувствительность к туберкулину во II группе определялась достоверно часто (р<0,02), также как низкая и нормергическая чувствительность по градуированной кожной пробе (р<0,01), что свидетельствует о низкой информативности данных тестов.

Получена тесная корреляция высокой чувствительности к туберкулину и сроков инфицирования МБТ (r=0,63), что объясняет нарастание чувствительности к туберкулину уже на фазах обратного развития специфического процесса и способствует позднему направлению детей для комплексного фтизиатрического обследования.

По ДСТ в 80,6% тест  (54; m=17,2±0,2) был положительным, что достоверно выше в сравнении с I группой наблюдения (80,6 против 12,8, χ2 = 34,8, p<0,001) , у 2 детей — сомнительный (m=2,0±0,1), у 11 человек (16,4) отрицательный. В I группе наблюдения достоверно чаще определяется отрицательный ДСТ тест в сравнении со II группой (80,9 против 16,4, χ2 = 46,7, p<0,001). КФ-тест показал (табл. 2) положительный результат в 71,6% (48) случаев, что также достоверно чаще, чем в I группе (71,6 против 4,3, χ2 = 50,9, p<0,001), у 19 (28,4) человек — отрицательный, что достоверно ниже, чем в I группе (28,4 против 80,9, χ2 = 10,6, p<0,01). Положительные результаты КФ подтверждают ДСТ в 95,8%. Отрицательные результаты ДСТ и КФ-теста наблюдались при фазе кальцинации специфического процесса.

Показатели информативности Диаскинтеста® (ДЧ-80,7, ДС-86,4, информативность — 83,5) и КФ-теста (ДЧ-71,6, ДС-95,7, информативность — 83,6) достаточно высоки, в то время как туберкулинодиагностики (ДЧ-87,1, ДС-17,1, информативность– 52,1) в два раза меньше (рис.3).

Рисунок 3. Показатели информативности иммунологических методов

В комплексе серологических реакций титр специфических антител по двум и более реакциям был выше диагностического в 41,9% (28) случаев, у 5 (7,4) человек определялась одна положительная реакция, у половины пациентов — 50,7% (34) все  реакции отрицательные. Показатели информативности комплекса серологических реакций (ДЧ-49,3, ДС-68,1, информативность — 58,1) ниже в два раза, чем ДСТ и КФ.

По данным лучевого обследования визуализировались единичные и множественные ЛУ различные по размеру от 0,3 до 1,5см; увеличенными расценивались ЛУ более 0,6см с изменением структуры и плотности (от +25 до +73 HU), чаще всего паратрахеальной — в 19,4%(13) (m=0,68±0,02), параортальной — в 17,9% (12) (m=0,62±0,1), бифуркационной — в 16,4%(11) (m=0,7±0,02), трахеобронхиальной — в 17,9% (12) (m=0,62±0,02) и бронхопульмональной в 19,4%(13) (m=0,7±0,03) групп. Также, как и в I группе наблюдения, значительных отличий при сравнении данной группы наблюдения по возрасту не получено. Однако следует отметить, что общий размер ЛУ во II группе был больше, чем в I группе. Отложение извести во ВГЛУ определялось более чем у половины обследованных (58,2%; 39) (при размерах ЛУ m=0,4±0,4 сми плотности кальцинатов от +80 до 100 и более HU), при этом множественные кальцинаты выявлены у 11 человек. Поражение одной группы ЛУ отмечалось в 32,8% (22) случаев, в 67,2% (45) имелись специфические изменения в двух и более группах. Показатели информативности лучевого комплекса (ДЧ-93,6, ДС-95,7, информативность — 94,6) наиболее информативны.

Во второй группе диагноз локальной формы туберкулеза был поставлен на основании комплексной оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных (рис.4).

Рисунок 4. МСКТ – ангиографии пациентки П., 5 лет

Больная из семейного тубконтакта. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Высокая степень специфической сенсибилизации с гиперергической реакцией на туберкулин нашла свое подтверждение по результату ДСТ — гиперергический (р22мм), КФ-тест — положительный. Титр специфических антител высокий по сероиммунологическим реакциям. По МСКТ и МСКТ-ангиографии визуализируются лимфатические узлы паратрахеальной до 0,1см, бифуркационной до 0,5см, бронхопульмональной группы справа и слева в поперечном размере от 3,5 до 6,5 мм. Поставлен ДЗ: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной, бифуркационной бронхопульмональной группы в фазе инфильтрации.

Таким образом, сравнивая показатели информативности представленных иммунологических методов, наиболее значимыми представляются Диаскинтест®, КФ-тест, комплекс лучевой диагностики (МСКТ и МСКТ-ангиография), которые должны быть включены в обязательный комплекс обследования локальной формы туберкулеза ВГЛУ у детей. Диагноз может быть поставлен на основании комплексного иммунологического и лучевого обследования с определением активности туберкулезной инфекции и качественной оценки специфических изменений во внутригрудных лимфатических узлах.

Заключение

Проведенное исследование показало высокую информативность современных иммунологических (Диаскинтеста®, Квантиферонового теста) и лучевых методов (МСКТ и МСКТ ангиография), которые должны быть в комплексе диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей. Постановка диагноза требует комплексного подхода с оценкой эпидемических, клинических, иммунологических и рентгенологических данных, что позволит предотвратить развитие осложненных и генерализованных форм заболевания.

 

А.А. Старшинова, И.Ф. Довгалюк, П.В. Гаврилов, О.А. Якунова, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии 

Старшинова Анна Андреевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения детской фтизиатрии

Опубликовано на сайте ИД "Практика" 9.20.2012.

 

Литература:

    1. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2009 году. — М. — 2010. — 192 с.

    2. Шилова М.В. Организация противотуберкулезной помощи в России и пути модернизации организационно-методического управления диспансерным наблюдением больных туберкулезом в современных эпидемических и социально-экономических условиях // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — №5. — С. 236.

    3. Овсянкина Е.С. Опыт применения нового кожного теста (Диаскинтеста®) для диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и подростков в туберкулезном отделении/ Е.С. Овсянкина и др. // Пробл. туберкулёза и болезней лёгких. — 2009. — №1. — С. 16-19.

    4. Слогоцкая Л.В., Кочетков Я.А., Сенчихина О.Ю. Использование Диаскинтеста при обследовании социальных контактов с больными туберкулезом среди подростков // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — №5. — С. 163.

    5. Слогоцкая Л.В. Диаскинтест-новый метод выявления туберкулеза // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — №6. — С. 17-22.

    6. Гаврилов П.В. Клинико-лучевая характеристика изменений внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулезом органов дыхания: автореф. дис. ….канд. мед. наук. — СПб., 2009. — 23 с.

    7. Гегеева Ф.Э. Клинико-рентгенологическая диагностика «малых» форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2006. — 20 с.

    8. Матушкина Ю.В. Cпиральная компьютерная томография в диагностике поражения внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе легких: автореф. дис. …канд. мед. наук. — СПб., 2008. — 31 с.

    9. Лазарева Я.В. Значение компьютерной томографии в диагностике и классификации туберкулеза // Пробл. туберкулёза и болезней лёгких. — 2005. — №12. — С. 14-19.

    10. Аксенова В.А. Выявление туберкулеза и тактика диспансерного наблюдения за лицами из групп риска по заболеванию туберкулезом с использованием препарата «Диаскинтест» / В.А. Аксенова и др. // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 2. — С. 13-19.

    11. Аксенова В.А. Диаскинтест при оценке активности туберкулеза у детей и подростков / В.А. Аксенова и др. // Туберкулез и болезни легких. — 2009. — № 10. — С. 13-16.

    12. Довгалюк И.Ф., Корнева Н.В. Клинико-эпидемические особенности туберкулеза у детей Северо-Запада Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — №3. — С. 12-16.

    13. Овсянкина Е.С. Клиническая и рентгенологическая характеристика впервые выявленного туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей / Е.С. Овсянкина и др. // Пробл. туберкулёза и болезней лёгких. — 2007. — №1. — С. 3-5.