Валентина Аксёнова: «Дети сейчас чаще всего инфицируются именно лекарственно устойчивой палочкой»
О профилактике, диагностике и лечении детского туберкулеза рассказала руководитель отдела туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, главный эксперт-специалист-фтизиопедиатр Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Валентина Аксёнова.
28 июня 2013 года компания «Эли Лилли» и «Партнерство Лилли по борьбе с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ)» провело семинар «Детский туберкулез: проблема, о которой не говорят».
Последние 20 лет я отвечаю за детский туберкулез в стране. Видела времена, когда было очень хорошо, видела времена, когда было очень плохо. В конце 70-х не было вообще ни одного ребенка, больного туберкулезом, чтобы показать студентам.
В январе 2013 г. в Пекине под эгидой Всемирной организации здравоохранения прошла специальная конференция, посвященная лекарственно устойчивым формам туберкулезу у детей, на которую собиралось все огромное мировое профессиональное фтизиатрическое сообщество. собиралось по вопросам лекарственно устойчивого туберкулеза у детей. Эта проблема сегодня очень актуальна.
В настоящее время Россия входит в 20 самых неблагополучных стран по заболеваемости туберкулезом. У нас 90% населения инфицированы. Это не значит, что они все больные, но риск заболеть у них есть. 80% распространителей лекарственно устойчивых форм туберкулеза в мире – это выходцы из России.
Дети наиболее подвержены этому заболеванию, поэтому от туберкулеза вакцинируют в роддомах, чтобы защитить малышей в самый тяжелый период. Многие спрашивают: «Для чего нужна вакцина?» Настоящей вакцины от туберкулеза, такой как от оспы, к сожалению, в мире нет. В России используется живая вакцина — это одна из самых старых вакцин, она существует более 100 лет. Ее цель — ограничить развитие заболевания лимфатической системой, которая хорошо развита не только у малышей, но и у детей раннего возраста. Чем старше становится ребенок, тем хуже справляются лимфоузлы с защитной функцией, поэтому у взрослых развивается легочный туберкулез.
Инфицированные подлежат наблюдению в диспансере и проведению профилактического лечения. Инфицированный ребенок может благополучно прожить без болезни всю жизнь, поскольку для развития болезни нужны определенные условия, факторы риска, такие как сахарный диабет, ревматоидные заболевания, которые уменьшают сопротивляемость организма. Все это приводит к тому, что палочка Коха, которая существует у него в организме чуть ли не с рождения, когда он инфицировался, из так называемой «спящей микобактерии» становятся активной, вирулентной, и уже вызывает болезнь. Таким образом у взрослого развивается так называемый «вторичный туберкулез». Если инфицируются и заболевают дети, то это первичный туберкулез, который в наше время обладает зачастую множественной лекарственной устойчивостью.
Чем же она так опасна для детей? Вроде бы дети только родились и не применяли столько различных лечебных препаратов, чтобы развилась устойчивость. Как и туберкулез, устойчивость может быть первичной и вторичной. Первичная устойчивость возникает когда больной сразу же заразился именно этой лекарственно устойчивой палочкой Коха. Вторичная устойчивость возникает, когда больного лечат и не излечивают. В результате палочка уже привыкает к используемым препаратам, и он становится хроником.
В настоящее время дети сейчас чаще всего инфицируются именно лекарственно устойчивой палочкой. Специфика детского туберкулеза стоит в том, что дети не являются бактериовыделителями, поскольку поражаются лимфатические узлы, находящиеся внутри организма, а не легкие, из которых они выкашливаются. Поэтому определить, устойчивый туберкулез или нет невозможно. Необходимо сделать все, чтобы ребенок меньше инфицировался, а если инфицировался, то чтобы не заболел, потому что лечить его очень сложно.
На сегодняшний день практически нет препаратов для лечения лекарственно устойчивого туберкулеза у детей. Существующие препараты для лечение МЛУ запрещено использовать для детей. Ими можно лечить только взрослых и подростков старшего возраста. Поэтому если у ребенка диагностируется лекарственно устойчивый туберкулез, приходится возвращаемся к старым методам — пневмоторексам, пневмоперитонеумам, операциям.
Если мы не приостановим размножение этого лекарственно-устойчивого туберкулеза и распространения его от взрослых к детям, то инфицированные этой формой дети через 10-20 лет, когда они станут взрослыми, могут заболеть этой формой. Вот почему сейчас во всем мире очень активно обращают внимание на проблему лекарственно устойчивого туберкулеза у детей.
В настоящее время мы научились лечить взрослых с хроническими формами. Инфицированные не умирают, они живут. Хроник может жить до 5-10 лет. 15 лет назад в ряде стран мира началась эпидемия — выраженный рост туберкулеза.
В 1998 году была принята программа по борьбе с туберкулезом. Все было направлено на борьбу с этой страшной болезнью. Сегодня существует Государственная программа, выделяются средства, больные сами лекарства не покупают. В результате мы добились хороших успехов в снижении заболеваемости и смертности. По темпам снижения смертности мы даже опережаем плановый показатели. Только за 1 год после начала работы программы смертность от туберкулёза в России снизилась на 30% и достигла в 2012 году показателя 11,2 на 100 тысяч населения.
Но хотя смертность стремительно снижается, к детям это не имеет ни малейшего отношения. В 2012 году в России от туберкулеза умерло 13 детей. Несмотря на тяжелые времена, рост заболеваемости, отсутствие препаратов вакцин, у нас охват и туберкулинодиагностикой и вакцинацией составлял порядка 90% детского населения. Однако за последние 3 года показатели детской смертности имеют небольшой прирост. Обычно это малые формы, тяжелые формы встречаются все-таки редко.
Когда появляются симптомы — это значит, уже деструкция, распад легочной ткани, это уже бактериовыделение, это уже шажок к хронической болезни.
Больные туберкулезом дети выявляются в основном на профилактических осмотрах. Небольшой рост заболевания туберкулезом, отмеченный в последнее 2 года, произошел за счет внедрения Диаскин-теста, который помогает выявить активную размножающуюся вирулентную туберкулезную инфекцию.
Особенность детского туберкулеза в том, что может наступить самоизлечение — кальцинация очага, который представляет собой спящую микобактерию, покрытую известью — кальцинированной оболочкой. Как только в организме происходят какие-то изменения, микобактерии активизируется. Детей с такими кальцинатами мы тоже стали выявлять с помощью диаскин-тестов.
В 2012 году было выявлено 3,688 тысячи детей с активными формами и почти 2 тысячи с кальцинатами. Это говорит о том, что у нас еще очень большой биологический очаг по туберкулезу. Вообще, страна считается эпидемиологически благополучной, если при хорошо налаженной службе в прогностическом плане ежегодно заболеваемость туберкулезом снижается на 10%.
Прием индикатором заболеваемости являются подростки. Из-за гормональной перестройки, у них туберкулез протекает очень бурно. Если у взрослых распад легочной ткани происходит полгода, то у подростков этот процесс может занимать буквально 1-2 недели, иногда месяц.
Поэтому основная наша работа направлена на профилактику заболевания. Сразу после рождения ребенка его сопротивляемость инфекции практически нулевая, поэтому его надо вакцинировать. Вакцина, сделанная сразу же после рождения, защищает ребенка от тяжелых форм туберкулеза, но потом наступает период, когда он все равно инфицируется. У нас к 7 годам отрицательную пробу Манту имеют не более 50 % детей. Остальные уже не подлежат ревакцинации.
У нас охват вакцинацией новорожденных составляет 93 %, а к 7 годам только 18% мы можем ревакцинировать. Инфицированных вакцинировать нельзя. Здесь возникает уже следующий этап защиты и профилактики – необходимо выявить эту инфекцию и пролечить. И если раньше достаточно было одного изониазида на 3 месяца, то сейчас в условиях множественной лекарственной устойчивости, дети инфицируются уже такими формами, поэтому назначают уже 2 препарата на 6 месяцев.
Ежегодно 1,5 % детского населения проходит через фтизиатров, обследуются, получают соответствующее лечение.
В 2013 году первый раз вираж составляет 0,8%, это говорит о том, что качественнее стали делать сами тесты, дифференциальная диагностика. И плюс еще меньше очаг инфекции за последние годы. Заболеваемость снижается.
Проблема вакцинации — отказы. Сегодня родители нередко отказываются от вакцинации. Отказываются, в основном, родители с высоким социальным статусом, и обычно в мегаполисах. Так, в Москве отказы составляют до 20%. Но одно дело отказаться от скарлатины, которой ты можешь переболеть, и другое дело отказаться от туберкулеза. Ребенок, как морская свинка, на 100% восприимчив к туберкулезу. Если непривитой ребенок попадает в очаг, он на 100% инфицируется.
Обычно родители опасаются осложнений. Но их с каждым годом все меньше и меньше. В 2012 году — всего 400 случаев на всю страну. Это в основном, локальные, малые осложнения. Тяжелые осложнения в 2012 году зафиксированы только у 90 детей. Это, как правило, дети с другой иммунной патологией, у которых могут развиться костные или генерализованные осложнения из-за их основного заболевания.
Главный способ защитить ребенка от лекарственно устойчивых форм туберкулеза – это качественная вакцинация, выявление на уровне положительной латентной инфекции и излечение без остаточных сегментов. Только это поможет преодолеть развитие лекарственно устойчивого туберкулеза у детей.
Подготовила Светлана Белостоцкая,
Российское агентство медико-социальной информации "АМИ"
